瞿依賢

9月10日上午，71歲的廣州市花都區花山鎮儒林村村民陳榮新來到村衛生站測血壓。

他在30多年前就患有高血壓，10余年前又患上了糖尿病，今年8月中旬曾因胸悶、心悸在花都區人民醫院就診，被診斷患有冠心病和腦梗塞，目前病情穩定，需要在村衛生站定期取藥治療。

衛生站的醫生邱華給陳榮新開了心血管藥復方丹參滴丸，加上前一天開的降糖藥阿卡波糖、高血壓藥物苯磺酸氨氯地平和銀杏葉片，陳榮新帶了兩星期的藥回家。

這一切，他只花了1元錢掛號費，而給陳榮新看病的這家花山鎮衛生院，基層醫生的年薪可達30萬，超過了區里三甲醫院同類科室醫生的收入。

既降低了病人看病的支出，又提高了醫生的收入。帶來這一成果的是花都所采取的一系列醫改措施，相較于以城市基層醫改為方向的“羅湖模式”，“花都模式”更面向農村基層，在廣大縣域、城鎮和農村地區展開。花都所帶來的“一類財政供給，二類績效管理”的模式也在廣東省推行。

今年5月，國家醫療保障局和財政部下發《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》要求各地建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。該通知特別提出，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷，具體方案另行制定。

國家衛健委體改司副司長莊寧表示，廣東省創造性地提出了該模式，有效解決了基層動力不足、活力不夠等問題，為全國提供了良好的樣板和示范。

1元錢看病

儒林村位于花山鎮北部，是一個華僑村。記者在儒林村衛生站看到，這一面積約100平方米的衛生站，一共有6室1房1衛。

邱華既是衛生站的醫生，也是負責人。她告訴記者，儒林村衛生站從2010年開始試點1元錢看病。目前衛生站配有國家基藥目錄中的206種藥，還有100種中藥，村民“足不出村”即可1元錢診治一般常見病、多發病，這也引導了村民首診優先選擇村衛生站，改變了以往大病小病都往大醫院跑的思維習慣。

衛生站使用衛生信息系統與上級單位花山鎮衛生院實現了“互聯互通”。統計數據顯示，衛生站每日門診人次約25人，2018年1-12月就診4602人次，收到掛號費4602元，肌注費291元，使用藥品和耗材費約166500元，減免群眾醫療費約161500元。

跟陳榮新一樣，79歲的村民羅漢滋也患有高血壓和冠心病，現在偶爾會出現胸悶現象。9月10日，羅漢滋花了1元錢掛號費開了兩星期的心血管藥物倍他樂克、銀杏葉片和復方丹參滴丸回家服用。

在基本的醫療服務之外，儒林村衛生站還會定期對村里像陳榮新和羅漢滋一樣的慢性病患者進行隨訪，及時了解他們的病情變化，作出相應的健康指導。

從2008年起，花都區開始試點村民1元錢看病模式。村民在村衛生站看病，只需交1元錢掛號費，如需肌肉注射則再交1元錢注射費，藥品及診療費全免就可解決日常的小病小痛和慢性病患者需長期服藥的問題。

花都區衛健局醫管科科長毛德新告訴記者，2008年開始試點后，免除的藥品和診療費由新農村合作醫療支付，每年大約1500-2000萬元。2016年以后，花都區醫保歸廣州市統籌，免除的藥品和診療費每年大約2000萬元，其中醫保支付500萬元，財政兜底1500萬元。

從2008年試點開始，截至2019年6月，花都區“1元錢看病”的就診人次總計1055萬人，給老百姓(69.070,-0.44,-0.63%)減負的藥品和耗材投入大約為1.7億元。“‘1元錢看病’并沒有對醫保造成負擔，反而減輕了醫保負擔，因為未病先防、小病先治促進了分級診療，像高血壓、糖尿病這類支出大的病就可以預防、盡早治療，讓并發癥少出現或者晚出現，這樣花費的醫保資金更少，醫保結余資金反而更多。1.7個億對財政投入來說是小錢，這是花小錢辦大事。”毛德新說，雖然沒有具體的統計數據，但2008年至今，“1元錢看病”節省的醫保資金肯定不止1.7億元。

一筆8.2萬元的績效

與“看病難”對應的另一個問題，是基層醫改始終無法繞開的如何鄉村醫生的收入，吸引并且留住人才。

邱華畢業于廣西醫科大學臨床醫學專業，2013年5月參加花都區衛健系統招聘考試，成為花山鎮衛生院的一名在編醫生，被分配到儒林村衛生站工作。村衛生站由花山鎮衛生院統一管理，2014年她通過全科醫生考核，現在是花山鎮衛生院主治醫師、儒林村衛生站站長。

“我2018年的年收入大概是稅前25萬。”邱華告訴記者，就在幾年前，她的年薪還是幾萬元。

這跟花都區醫改的另一項舉措有關。2018年，花都區基層醫療衛生機構不再執行“收支兩條線”的補償方式，按照事業單位公益一類予以保障，收入分配按照事業單位公益二類管理和運行。

我國的事業單位分為公益一類、公益二類和公益三類。其中，公益一類是承擔公共衛生及基層基本醫療服務等基本公益服務，不能或不宜由市場配置資源的單位或機構。二類則按照政府確定的公益服務價格收取費用，其資源在一定區域或程度上可通過市場配置。

花都區的“一類財政供給，二類績效管理”舉措在保障基層醫療衛生機構收入全額返還的基礎上，允許基層醫療衛生機構從上年度收支結余部分中，自主確定提取比例用于增發獎勵性績效工資，將績效考核情況與財政補助和工資總量直接掛鉤。

以花山鎮衛生院為例，副院長邱燕云對記者表示，從2018年開始，財政支持以2017年為基數，在此基礎上如果衛生院有收支結余，結余部分的60%將下發給職工用于獎勵，40%用于醫院建設，“二類績效管理的靈活性就在這里，醫護人員工作的積極性都變高了”。

對此，花山鎮衛生院主治醫師徐信儀的感受特別明顯：“接診病人的數量、病人的滿意度都成為我們考核的指標，以前每天看10幾個、20個病人就覺得很累了，差不多了。現在的話，我看10幾個、20個病人，但是別人看了四五十個病人，心里就會想，我有哪些方面需要改進。”

同科室的醫生之間會比業務量，不同科室之間也會。徐信儀所在的中醫康復聯合病房，跟兒科一樣，屬于業務數據體現不明顯的，“有一些科室業務很強，績效也比較高，我們年終還有一次考核。接下來科室的人也會更積極工作”。

二類績效管理除了在績效工資總量里按照有關規定自主分配以外，還有重要的一項內容是“向臨床一線和關鍵性崗位傾斜”。“兒科和中醫康復病房都是衛生院的關鍵性崗位，”邱燕云說，“兒科比較苦、比較累，一個孩子可能需要幾個醫生照看，中醫康復病房的老人也是。院里在分配績效的時候會適當給一些傾斜。”

二類績效管理帶來的收入增長是明顯的。“2016年我的年終績效是4萬，2017年大概是5萬多，去年我拿了8.2萬。”徐信儀帶著笑意告訴記者，2018年她的年薪超過了30萬元。這個數字高過三甲醫院花都區人民醫院同類科室一些醫生的收入。

在毛德新看來，衡量一名基層醫務人員的勞動支出不應單看醫療業務量，基層醫務人員在提供基本醫療服務之外還承擔了很多公共服務，而公共服務在數據上很難體現。

“花都模式”

2017-2019年，廣東省各級財政投入500億元用于基層醫療衛生服務能力建設，其中第一項就是加強農村三級醫療服務網基礎設施標準化建設。花都區目前已基本建成“小病不出村、中病不出鎮、大病不出區”的三級農村衛生服務格局，分級診療、首診在衛生站已經落到實處。

2012年以來，花都區醫療衛生事業經費保持高速增長，從2012年的2.7億元增加到2018年的12.2億元，年均增長率為28.53%。

“花都模式”之下，區內就診率接近90%。2018年花都區基層醫療機構業務量和占比大幅提高，實現收支結余2226萬元。與此同時，花都區基層醫務人員去年人均年收入為23.6萬元，幾乎是2010年的4倍。

在收入提高的同時，留住人才也是花都醫改的目標。

從廣州中醫藥大學畢業后，徐信儀在花都區人民醫院經歷了規培，2014年進入花山鎮衛生院，現在已經是主治醫師。她說留在基層醫院實現了很多職業上的想法，“中醫康復病房在院里成立不久，我們可以放開干。原來的ICU病房變成了住院部的治療室，從上級醫院下轉的慢性康復期病人在這里進行后續治療，費用也會更低”。

2018年，花都區將鄉醫編制全部并入鎮衛生院編制管理，由鎮衛生院統一日常管理、統一調配使用、統一發展平臺、統一職稱晉升渠道等，同時建立鄉醫職責、績效評估等12項工作制度，定期對鄉醫進行業務培訓。留得住人才的同時也要讓人才“上得去”。

關鍵詞：