春節將至，人口大量流動，城市務工返鄉和回鄉探親過節人員將迅速增多。這也給農村新冠救治帶來了嚴峻的挑戰。

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“基層醫療衛生機構承擔了大量的患者首診和重點人群分類分級管理的任務?！?月14日，在“新冠感染基層識別早干預強化培訓”上，國家衛健委基層衛生健康司司長聶春雷表示，我國醫療資源城鄉、地區之間存在著不平衡，差異明顯，農村地區衛生健康服務資源相對不足，“基層村醫亟需掌握新冠病毒感染診斷、重癥預警和治療等知識和技能，尤其是抗生素、激素、小分子藥物等使用，要進一步落實，讓患者得到有效救治?！?/p>

1月11日，中華醫學會全科醫學分會聯合多個分會發布《新型冠狀病毒感染基層診療和服務指南(第一版)》（下稱《指南》），從診斷、臨床分型、重癥識別與處理、治療等方面做了闡述。

中癥、重癥如何預警

“對于基層來說，新冠確診和臨床分型的評估很更要，也是診療策略制定的全體?！薄吨改稀吠ㄓ嵶髡摺⑹锥坚t科大學全科醫學與繼續教育學院院長吳浩表示。

在患者的臨床分型評估方面，吳浩說，需要廣大基層村醫格外注意，在生命體征的評估上，可以通過體溫、呼吸、心率、血壓這一組簡單的“四件套”來進行；而在指氧飽和度測的測定上，由于當下冬季室外氣溫低，村醫發現病人肢體或皮膚冰冷，其血氧飽和度值是有可能小于93%的，但這并不代表病人有風險，還需要通過觀察口唇是否紫干等來判斷。

在影像學檢查上，可以依據胸X線或CT。新冠如果有肺炎大部分是發生在下肺，如果鄉村醫療機構沒有CT，那就可以通過聽診病人的下肺部是否伴有濕啰音（有的話就不一定需要再進行CT檢查）；拍X線胸片來替代，則需要注意加拍病人的后前位和側位片，有時候可以看到一些滲出性和炎性的病變。X線胸片雖然也可能有漏診的可能，但如果胸片拍出來是肺炎，那病人實際情況就會更重一些。

“還需要反復強調的，就是對于重癥的預警。”吳浩說，病人出現三種情況就說明非常危險且有可能向重癥進展了。一是出現了中重度的呼吸困難，包括（符合下述條件之一）心率大于120次/分鐘、呼吸頻率大于30次/分、動用輔助呼吸機呼吸（如問診過程中病人無法說出一整句話也要注意）；二是指氧飽和度低于93%；其他的，如果病人出現胸痛、跌倒、神志改變、低血壓、尿量減少、嚴重嘔吐或腹瀉等，也要考慮重癥預警。

復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在培訓時表示，“乙類乙管”政策實施后，常態化新冠治療過程中，基層醫生掌握中癥向重癥的轉變就很關鍵。尤其是在《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中將患者的臨床分型作了調整，不再提普通型而是中型。“輕型、中型都應該在基層進行救治。因而，基層要防止中型轉為重型，重型病人就需要及時轉診?！?/p>

張文宏說，重癥的臨床預警中，有一項指標發生了變化就需要警惕病人的病情惡化，那就是病人“活動后低氧；輕微活動后指氧飽和度值小于94%”，可以讓病人在樓道里來回走動一下，如果他CRP（C反應蛋白）、乳酸等指標監測都正常，但就是指氧飽和度值下降了，那也是一個病情進展的信號。

激素、抗生素怎么用

鄉村醫生使用“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”四件套，是否真的有效？

吳浩解釋，事實上，鄉村老年人群起病后沒有及時治療，且存在營養不良，他去衛生室就醫時可能正好處于急性肺炎期，甚至已經合并了細菌感染。這時，村醫給予激素、抗生素治療，效果會比較明顯。

關于超過7天是否還能使用抗病毒藥物，吳浩說，病毒血癥的時間一般是7天，抗病毒藥物之所以規定在起病5天內使用，是因為越早使用獲益性就越大，這還要考慮到1～2天的潛伏期?！皩τ谀昀象w弱的病人，病毒清除的過程比較慢，這時就算起病超過7天，繼續使用抗病毒藥物仍然是會有效的?！?/p>

吳浩進一步說，抗生素的使用也要避免盲目，應參考病人的指征做判斷。比如，病人如果干咳或者咳白痰、又或者早期痰液較少，這屬于病毒感染；病人如果痰膿或者咳黃痰，這一般是細菌感染。村醫如果沒有上述精準的檢測手段，則可以結合病人的情況，寫全一下，就是家人都感染了且出現流感癥狀，他也出現肺部癥狀，那肯定是病毒性肺炎，但如果家人都沒有，那就是社區獲得性肺炎的可能性大。

為了方便基層醫生操作，1月4日發布的《上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程》“簡易版”提到了基層新冠治療“四步法”：一般治療、口服小分子抗病毒藥、糖皮質激素、氧療和呼吸支持。

為此，張文宏強調，糖皮質激素的使用要非常謹慎，它適用于具有高危因素的新冠病人（年齡較大、具有中型的臨床表現、出現了病情進展的依據），這時可以給予小劑量、短程的激素?！熬唧w使用方法，可以用地塞米松或者強的松，每天4～6片，吃3天。72小時內病人會面臨一個轉折點，如果病人迅速地好起來，那就減到2～3片，再吃3天，如果之后緩解了，要么停藥，要么再用1片，維持3至4天。如果病人向重癥進展，需要住院觀察，激素的用量也可以加大，后續啟動對于重癥病人的治療方案。”

“一方面，一項英國早期臨床研究顯示，在大規模新冠住院病人中每日使用6毫克地塞米松可以降低死亡率；另一方面，我們的團隊也是在重癥前期給予病人低劑量的激素，可以大幅度減少病人插管率、降低死亡率?！睆埼暮暾f。

《指南》規定，對于社區就診的發病初期患者，如有基礎疾病與高齡等高危因素，或是需要氧療的中型患者，評估無激素使用禁忌后，可以使用糖皮質激素。

張文宏稱，對新冠病人進行“俯臥位通氣治療”，無論鄉村醫療機構資源優劣與否都可以操作，對于具有重癥高危因素、病情進展較快的中型患者都適用。這也是多位呼吸科及重癥醫學專家的推薦方法。

“病人仰臥時，心臟和肺部受到一定壓力，通氣血流比例會出現問題。俯臥之后，心臟和肺部的承壓減小了，通氣血流比例會更加平衡，同時病人炎癥相關的生理病變也會趨好。”重癥醫學專家、上海市第十人民醫院副院長李穎川此前對記者解釋。

關鍵詞： 氧飽和度 糖皮質激素 病毒感染 新型冠狀病毒