21世紀經濟報道 李致鴻

7月6日，在微信公眾號投保了城市定制版惠民保險的張女士發現，這種保險產品比網上銷售的同類產品要更劃算。

近段時間，各地興起惠民保險。這些惠民保險定價及保障定位依據于當地的實際醫療結算數據，與醫保形成有效互補。業內認為，惠民保險作為一種“保本微利”的普惠性保險，能夠更好地服務于多層次醫療保障體系建設。

定價依據當地醫療結算數據

今年3月，國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。”這加速了惠民保險的爆發式增長。

普華永道中國金融行業管理咨詢合伙人周瑾對21世紀經濟報道記者分析稱，惠民保險的快速發展有三方面因素：政策鼓勵，消費者的剛性需求，保險機構的合作創新。

具體而言，首先，隨著國家醫療體制改革深化與扶貧政策的推動，各地政府陸續推出了一些惠民保險有關的政策措施，鼓勵社會各類機構參與，因此保險機構（尤其國有保險機構）均有意愿和義務來支持國家和地方政策；其次，目前保險保障的覆蓋廣度和深度還遠遠不夠，三線以下城市以及中低收入階層的保障不足，在大病與意外等保險方面有剛性需求，但目前仍缺乏適合的產品和便捷的購買渠道；第三，隨著互聯網企業商業模式的創新，以及移動互聯等技術的持續發展，針對下沉市場和普惠人群的新型保險商業模式愈發變得可行和具有想象力，因此大型保險公司的下沉地區機構和地方性保險機構也嘗試通過與當地政府、醫療機構、社保局、互聯網機構合作，探索新的產品、市場和商業模式。

事實上，惠民保險的精準定價及產品保障定位依據于當地的實際醫療結算數據。因此，在產品設計階段，政府能協調醫保、人社、信息數據部門共同參與課題調研，提供相應的數據統計支持是項目實施的重要先決條件。

對此，平安健康保險對21世紀經濟報道記者稱，定位城市定制的民生公益型產品，價格控制在百元以內，凸顯惠民屬性。同時，在產品條款上突破創新，無猶豫期和等待期、無需健康告知、不設年齡限制、縮短理賠時效、既往癥賠付大數法則、責任免除同基本醫保、標準醫院擴至醫保定點醫院等。

泰康養老保險告訴21世紀經濟報道記者，其設計的“星惠保”是根據長沙市基本醫保保障缺口進行精準測算和定價的，只要是湖南省本級基本醫療保險、長沙市基本醫療報銷或公費醫療保險的參保人員，處于在保狀態的，不限年齡、不分職業，均可參保，實現從0歲嬰兒到百歲老人全覆蓋。按照50歲這一標準為界，“星惠保”分為兩檔繳費，50歲及以下保費48元/年，50歲以上保費138元/年。

“星惠保”突破了醫保目錄的限制，提供醫保目錄外的保障，實現醫保目錄內和目錄外各2萬元免賠額、80%報銷、各100萬保額。住院時投保人先行墊付醫療費，后期再向保險公司申請理賠。“星惠保”也對投保人的健康情況作了部分限制，但除8種特定疾病外，包括高血壓、糖尿病等眾多疾病的患者，都是允許“帶病投保”的。

不僅如此，為方便大眾投保，一般會開通線上投保渠道。平安健康保險表示，以2020年6月30日正式上線的“杭州市民保”為例，可通過微信公眾號“杭州市民保”直接投保，6月30日-7月31日為正式投保期，所有保單在8月1日統一生效。投保完成之后可在公眾號上查詢訂單。

北京妙醫佳健康科技集團有限公司副總裁林俊峰對21世紀經濟報道記者表示，惠民保險既可以支持基本醫保降低大病、特藥等方面的支出，與醫保有效互補，進而實現控費用、降成本，也可以通過社保、商保合作形成有機可調的醫療費用管控機制。其作為基本醫保的補充，主要針對醫保外的藥品和醫保后醫療費用進行補償，完全響應了2020年國家13部委聯合發文《促進社會服務領域商業保險發展的意見》中第二點，提升商業保險機構參與醫保服務質效的要求，也是對3月國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》的良好踐行。

　對保險公司運營要求較高

目前，惠民保險在各地實際銷售情況不一。北京工商大學保險專業副主任宋占軍告訴21世紀經濟報道記者，保險公司在前期參與城鄉居民大病保險承辦和城鄉居民基本醫療保險經辦的過程中，積累了豐富的社會保障經辦管理經驗，與地方政府建立了良好的合作關系。在健康保險市場競爭日益白熱化的背景下，保險公司通過地方定制化產品，能夠更好地滿足消費者的醫療保障升級和健康管理服務，有助于保險公司進一步提升市場競爭力。惠民保險作為一種“保本微利”的普惠性保險，能夠更好地服務于多層次醫療保障體系建設。

林俊峰指出，在這一過程中需要注意的是，惠民保險對參與項目的保險公司的運營要求較高。不難推測，經過一段時間的發展與運營之后，會有一部分保險公司因為運營能力不足被迫退出市場，也有部分保險公司不會涉足這個市場。市場最終屬于能提供完善醫療服務和真正健康保障的保險公司。

對于惠民保險的發展方向，林俊峰認為，惠民保險的突破點或在于和健康管理的結合。例如，在慢病管理、用藥服務等方面實現進一步的能力提升。在發展惠民保險的過程中，保險公司需要和醫藥服務及健康管理機構進行深度的合作，一方面惠民保險需要借力醫療管理機構（TPA）系統的醫藥服務網絡，對患者進行初篩和引導就醫，實現分級診療和患者管理，有效遏制醫療資源濫用，從源頭實現控費。另一方面，惠民保險還需要配套建設醫保智能風控系統，針對醫療保險基金使用中存在的風險進行大數據監控及AI反欺詐。只有這樣，保險公司才能在“低保費高保障”的社商合作保險的道路上越走越寬。

周瑾指出，要圍繞著政府和市場各方的痛點與需求，利用低成本高效率的科技手段，探索多方共贏的產品與商業模式。譬如，現在醫療體制改革等外部環境，使得醫院的經營收益和效率目標，老百姓(90.940, -0.91, -0.99%)就醫保障和便利性要求，以及商業保險機構業務轉型和業務增長壓力等因素交織在一起，所以在部分地區，通過多方合作，基于消費者信息共享，利用“互聯網+”的醫療模式，打通商保和醫保的支付手段，推出“處方外流”的模式，創新解決各方的痛點，這是很好的嘗試。